Erhebungsbogen zur Risikoerfassung

Fragebogen zur Ermittlung des Risikos für familiären Darmkrebs

Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen.

1. Wurde bei Ihnen oder bei einem Verwandten vor dem 50. Lebensjahr
    Darmkrebs festgestellt?
  
    O Ja      O Nein


2. Wurden bei Ihnen oder einem Verwandten gleichzeitig oder
    nacheinander zwei Krebserkrankungen in den folgenden Organen
    festgestellt: Dickdarm, Dünndarm, Magen, Gebärmutter (nicht
    Gebärmutterhals), Eierstöcke, Bauchspeicheldrüse, Gallenwege,
    ableitende Harnwege, Gehirn oder Talgdrüsen?  

    O Ja      O Nein


3. Gibt es in Ihrer Familie eine Person, die an Darmkrebs erkrankt ist
    und noch mindestens einen erstgradig Verwandten (Eltern,
    Geschwister oder Kinder) hat, bei dem vor dem 50. Lebensjahr eine
    Krebserkrankung in einem der folgenden Organe festgestellt wurde:
    Dickdarm, Dünndarm, Magen, Gebärmutter (nicht Gebärmutterhals),
    Eierstöcke, Bauchspeicheldrüse, Gallenwege, ableitende Harnwege,
    Gehirn oder Talgdrüsen?

    O Ja      O Nein


4. Gibt es in Ihrer Familie eine Person, die an Darmkrebs erkrankt ist
    und noch mindestens zwei weitere Verwandte hat, bei denen eine
    Krebserkrankung in einem der folgenden Organe festgestellt wurde:
    Dickdarm, Dünndarm, Magen, Gebärmutter (nicht Gebärmutterhals),
    Eierstöcke, Bauchspeicheldrüse, Gallenwege, ableitende Harnwege,
    Gehirn oder Talgdrüsen?

    O Ja      O Nein


5. Wurde bei einem Familienangehörigen ein Polyp (Adenom) im
    Dickdarm vor dem 40. Lebensjahr gefunden?

    O Ja      O Nein


6. Wurden bei einem Familienmitglied zahlreiche Polypen (Adenome) im
    Dickdarm gefunden oder die Diagnose einer Polyposis gestellt?

    O Ja      O Nein

Falls Sie eine oder mehrere Fragen mit "Ja" beantwortet haben, ist es möglich, dass bei Ihnen ein erhöhtes Krebsrisiko besteht. Wir empfehlen Ihnen dann unbedingt eine humangenetische Beratung.


» Download: Erhebungsbogen zur Risikoerfassung [ PDF 60KB ]

Information

Stichwortsuche
© 2008 Integratives Darmzentrum Bonn / Rhein-Sieg e.V.