Kooperationsnetz zur ambulant stationären Behandlung von Patienten
mit kolorektalem Karzinom

I.    Präambel

Das kolorektale Karzinom ist eine Erkrankung mit steigender Inzidenz, deren Prognose wesentlich von einer frühzeitigen Diagnostik und einer optimierten Therapie und Nachsorge abhängt. Die Erkrankung wird im Großraum Bonn in der überwiegenden Mehrzahl aller Fälle im ambulanten Bereich diagnostiziert und in der Regel nach der entsprechenden operativen Versorgung ambulant weiterbehandelt und betreut. Die Versorgung erfolgt integrativ, interdisziplinär und vernetzt.

II.    Zielsetzung

1. Verbesserung der Qualität der Versorgung von Patienten mit kolorektalem Karzinom unter Nutzung bestehender Strukturen und Verbesserung der Kooperation zwischen den Leistungserbringern durch
   Bildung einer vertikalen Versorgungseinheit und Bildung eines interdisziplinären Qualitätsnetzes.
    
2. Verlängerung der Überlebenszeit bei kolorektalem Karzinom, Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen sowie der Patientenzufriedenheit und Sicherheit.
    
3. Optimierte zeitnahe nach bestehenden Qualitätsrichtlinien durchgeführte Diagnostik, Behandlung, Betreuung und Nachsorge von Patienten mit kolorektalem Karzinom.
    
4. Orientierung von Diagnostik, Therapie und Nachsorge an bestehenden Leitlinien und Evidence based medicine.
    
5. Patientenorientierte Versorgung durch Herausbildung von Patientenpfaden, die den Patienten die Wege zwischen und zu den Leistungserbringern erleichtern und beschleunigen.
    
6. Ambulante Leistungserbringung soweit wie möglich, stationäre Versorgung so viel wie nötig unter gleichzeitiger Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit.
    
7. Zukunfts- und Wissenschaftsorientierung durch Etablierung neuer evidenzbasierter Methoden und Therapien und Erweiterung des Versorgungs-angebotes auf neuestem medizinischem Stand einschließlich ggf. der Teilnahme an Therapiestudien.
    
8. Qualitätssicherung und Verbesserung durch Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems mit regelmäßigen Qualitätskontrollen zur Verbesserung der Effizienz des Darmzentrums für den Patienten.
    
9. Umfassender Austausch von Daten und Befunden zwischen den Leistungserbringern durch datengestützte Dokumentation, Qualitätszirkel und andere Maßnahmen.
    
10. Übertragbarkeit der Idee und Struktur auf andere Regionen.

III. Mitglieder

Die Mitglieder des Darmzentrums setzen sich zusammen aus:

1. Kerngruppe

• Niedergelassene Gastroenterologen, fachärztliche Internisten und Chirurgen, die eine Berechtigung zur Vorsorgekoloskopie gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Früherkennung von Krebserkrankungen ("Krebsfrüherkennungs-Richtlinien") (Deutsches Ärzteblatt 99; 40, 2002: A 2650 - A 2653) haben und die Voraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung von koloskopischen Leistungen (Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie) (Deutsches Ärzteblatt 99; 40, 2002: A 2654 - A2656) sowie den Anforderungskatalog des Kooperationsnetzes erfüllen.
   
• Viszeral-Chirurgen, die die entsprechenden operativen Voraussetzungen erfüllen.
• Internistische Onkologen und fachärztliche Internisten, die am Onkologievertrag beteiligt
  und zugelassen sind.

2. Kooperierende Fachgruppen

• Pathologen
• Radiologen
• Strahlentherapeuten

3. Assoziierte Fachgruppen

• Niedergelassene Ärzte (Hausärzte)
• Humangenetiker
• Palliativmediziner
• Schmerztherapeuten
• Ernährungsmediziner
• Palliativmedizinische Institutionen (Hospize etc.)
• Rehabilitationseinrichtungen
• Krebsberatungsstellen
• Selbsthilfegruppen (z. B. ILCO etc.)

IV. Führung und Planung

Die Führung unterliegt einem gewählten Gremium aus Mitgliedern der Kerngruppe. Dieses Gremium erstellt einen Anforderungskatalog und legt die Ziele fest. Das Gremium legt die Strategie und Planung für das Darmzentrum fest, organisiert die Informationsweiterleitung, unterstützt die Bildung und Arbeit von Arbeitsgruppen, organisiert das Qualitätsmanagement, die Erstellung eines Qualitätsmanagementsystems und die Qualitätsevaluation. In einer Ist-Analysre erfolgt eine Bestandsaufnahme der bestehenden Patientenpfade und ihre Überprüfung. Soweit erforderlich erfolgt eine Angleichung und Standardisierung.

V. Qualitätssicherung

Die Qualitätssicherung erfolgt durch Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems, das eine Zertifizierung des Darmzentrums ermöglicht. Alle teilnehmenden Zentren und / oder Leistungserbringer der Kerngruppe unterwerfen sich einer den Leitlinien der Fachgesellschaften und Zulassungsbedingungen entsprechenden Qualitätsnormierung für die Ausführung und Dokumentation der Leistungen und die Qualifikation der Mitarbeiter. Im Darmzentrum werden Qualitätsindikatoren erarbeitet, die eine Messung der Ergebnisqualität der Arbeit ermöglichen (Patientenbefragung, Erfolgsquote der Koloskopie, Überlebensrate, Lokalrezidive, Komplikationen, Benchmarking etc.) 

VI. Diagnostik

Eine bedarfsgerechte Sicherstellung der Diagnostik muss durch den niedergelassenen Gastroenterologen oder anderen berechtigten Endoskopiker gewährleistet sein (Screeningkoloskopie, symptomatische Patienten). Versorgungsengpässe werden vermieden, indem der Patient unter den Mitgliedern weitergeleitet wird. Eine optimale Sicherstellung kann eventuell nur unter Mithilfe und Mitverantwortung der Kostenträger garantiert werden. Die Diagnostik erfolgt gemäß den geltenden Leitlinien und Empfehlungen der Fachgesellschaften. Pathohistologische Untersuchungen sollten innerhalb von 3 Werktagen durchgeführt werden; eine eventuell erforderliche Stellungnahme eines Referenzpathologen sollte innerhalb von 7 Tagen möglich sein. Der Gastroenterologe organisiert nach Absprache mit dem Hausarzt die notwendigen präoperativen Untersuchungen und die rasche Weiterleitung an den Viszeralchirurgen. Für Risikogruppen erstellt der Gastroenterologe das Überwachungskonzept und organisiert ggf. die humangenetische Beratung und Anbindung.

VII. Therapie

Nach endoskopischer und ggf. radiologischer und histologischer Diagnosesicherung erfolgt die operative und gegebenenfalls onkologische sowie strahlentherapeutische Therapie nach interdisziplinärer Absprache gemäß den Leitlinien. Hierfür kann die Einrichtung eines Tumorboards hilfreich sein, das gemäß der medizinischen Notwendigkeit tagt. Die Kooperation in einem Tumorboard kann durch persönlichen, schriftlichen, telefonischen oder elektronischen Kontakt (Internet, Videokonferenz etc.) erfolgen. Die Nachbehandlung und Nachsorge erfolgt gemäß dem spätestens postoperativ festzulegenden Tumorstadium.

VIII. Patientenbetreuung / Personalmanagement

Der niedergelassene Gastroenterologe organisiert unter Einbeziehung von Patient und Hausarzt den Patientenpfad (Therapiemöglichkeiten, Möglichkeit der Zweitmeinung, ergänzende Diagnostik, Terminmanagement, Nachsorgeplan, Nachsorgepass, Selbsthilfeorganisation). Die niedergelassene Fachdisziplin kooperiert mit den entsprechenden Krankenhausabteilungen und mit den assoziierten Leistungserbringern. Gleiches gilt umgekehrt. Die Wahl bleibt jedem offen unter Berücksichtigung des Patientenwunsches, der stets Vorrang hat. Rehabilitation, Ernährungsberatung, psychosoziale Betreuung und andere unterstützende Aktivitäten werden durch die niedergelassenen Fachdisziplinen und die Klinik gemeinsam organisiert. Die palliativmedizinische Anbindung und adjuvante Therapie erfolgt im Regelfall durch den Onkologen und / oder die Klinik sowie ggf. den Strahlentherapeuten. Der Hausarzt wird von den Leistungserbringern über den Verlauf regelmäßig unterrichtet.

IX. Dokumentation

Angestrebt wird eine zentrale EDV-gestützte Dokumentation, die die Anamnese, Diagnose, Stadium, Histologie, therapeutische Interventionen inklusive Komplikationen und Nebenwirkungen sowie die Nachsorge enthält. Die Patientendaten müssen anonymisiert sein, die Zugangsberechtigung erteilt der Patient. Zur Dokumentation gehört auch ein Patienten-Zufriedenheitsbogen. Die Dokumentation erfolgt so, dass eine statistische Auswertung der Daten möglich ist und jeder Leistungserbringer Zugang zu den Daten hat. Die einheitliche Dokumentation soll auch bei Wechsel des Patienten zu anderen Betreuern oder in ein anderes Darmzentrum den Zugang zu den Daten ermöglichen.

X. Qualitätskontrolle

Die dem Darmzentrum angehörenden Ärzte / Ärztinnen und das zugehörige Assistenzpersonal verpflichten sich, im Rahmen des Qualitätsmanagements sich einer regelmäßigen Qualitätskontrolle zu unterziehen. Sie verpflichten sich, sich regelmäßig nach den entsprechenden aktuellen Richt- und Leitlinien fortzubilden und dieses Wissen untereinander zu kommunizieren. Hierzu können eigene Maßnahmen des Darmzentrums dienen wie z. B. Qualitätszirkel oder Tumorboard.

XI. Außenauftritt des Darmzentrums

Das Darmzentrum sieht es als seine Pflicht an, durch Informationen über das kolorektale Karzinom sowie Vorsorgemaßnahmen die Inzidenz des Darmkrebses langfristig zu senken. Gegenüber der Presse, Medien und anderen Einrichtungen tritt das Darmzentrum Bonn / Rhein Sieg als ein geschlossenes Kooperationsnetz mit einheitlichem Qualitätsmanagement auf. Ein patientenfreundlicher, merkfähiger Außenauftritt des Darmzentrums ist Bestandteil der Aktivitäten und Maßnahmen des Darmzentrums. Hierzu können z. B. ein gemeinsamer Internetauftritt, Patienteninformationen, Fortbildungsveranstaltungen etc. des Darmzentrums dienen.

Unter Anerkennung der aufgeführten Grundsätze schließen sich zum Integrativen Darmzentrum Bonn / Rhein Sieg folgende Gründungsmitglieder zusammen.

Datum: 28. August 2006